离开医院,我仍然关心你、随诊你——做一名会看病的病人病来如山倒,病去如抽丝... ...很多泌尿外科是慢性病,治疗周期往往要若干个月甚至若干年,坚持治疗很重要,因为你们不是医生,往往出现问题的时候只能束手无策,为了给我的患者朋友们,提供一个可信赖的、方便快捷的健康咨询保障,也为了能够避免患者朋友们因为请假难、时间少、就诊困难等因素导致病情一拖再拖。我已开通“家庭医生”“电话咨询”“在线看病”服务。故有需要建立长期问诊的患者可以申请我的“家庭医生”:我每天会抽出一定的休息时间在网上回复你们,因为平常工作非常繁忙,回复时间主要是利用个人碎片休息时间,不及时也请多多谅解,我会尽量照顾到每位病友,另外,我如果出差、开会、进修学习活动等,也会在此发通知,请您留意,避免复诊时远道而来扑个空。泌尿系结石、肾积水、男性不育症、性功能障碍、前列腺炎等男科疾病,困扰着广大患者朋友。得了泌尿外科科疾病,到底如何看病呢?提供以下几种诊前、诊后看病的方式,希望广大病友,做一名会看病的“病人”一、网上咨询:治疗过程中有任何问题,随时咨询我,网上咨询流程如下(有两种方式):1.打开微信----点击下方“通讯录”---找到“好大夫”---点击左下角“我的医生”找到我---点击“发信息”:文字向我咨询,点击"打电话":电话向我咨询2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字----点击我的头像----点击“立即就诊”----点击“咨询”二、家庭医生:建立家庭方式问诊咨询,为全家健康保驾护航 如您对我过去的诊疗和服务还满意和信任,并且想继续选择我作为您的首选医生进行日常的病情的了解或康复治疗跟进,您可以申请家庭医生,做为我的“重点关注患友”避免来回医院奔波劳累,您将得到我一对一的不限次数的咨询,电话随访,以及每月紧急情况下2次直拨我的私人电话,建立问诊关系。我会每天抽出固定时间回复你的信息。家庭医生流程如下:(有两种方式):1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”----点击“家庭医生” ----提交订单2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字----往下拖动页面----请他做我的家庭医生---提交订单三、接收通知,避免复诊时远道而来扑个空;认真看我发的患教通知,利于病情的恢复在很多情况下,门诊看病时间只不过几分钟,但挂号、候诊去医院的往返时间,可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。对于复诊患者,能够减少交通和时间成本,希望我的这个服务给您带来更多的便利。如您不习惯这些方式,可照常门诊或住院部找我就诊,祝您、早日康复,合家幸福!
开这个网站主要的目的是想和广大病友们有个方便的交流平台,平时门诊或查房总是很忙,难得跟大家多聊几句,心里总觉的挺对不住大家的!现在网络很普及,网络也确实是个好东西,给我们这么一个方便的平台,但愿在这里能够解答您所有关于疾病的困惑和难题!也祝愿您早日康复,回到正常的健康生活,忘却疾病带来的烦恼!也许有那么一天,您陶醉于健康的的美好人生,再也不来这里,甚至忘记了我和这个博客,我也会很高兴,因为那么我的目的和愿望也算实现了!通城县人民医院 泌尿外科赵卫中 您目前还未设置网站欢迎词
一个人生了病,似乎只要送到医院,就成了医生的事。如果治不好或者死亡,医生就要受到谴责,医院就要承担责任。这实在是一个荒谬的悖论。 应该说,一个人生了病,首先是自己的责任。世界卫生组织早就指出:许多人不是死于疾病,而是死于不健康的生活方式。在导致疾病的诸多因素中,环境、遗传等因素都是客观存在的,惟有生活方式是可以选择的。但是,很多人选择了不健康的生活方式,日积月累,致使身体这台“机器”出了毛病,这当然该归咎于自己。一个人生病住院,本质上是寻求医生的帮助。而医学是有局限性的,医生也不是万能的。这恰如美国医生特鲁多的那句名言:医生治病,“有时,是治愈;常常,是帮助;总是,去安慰。”所以,把有病治不好的责任一古脑推给医生,是违背常理的,也是不公正的。 生老病死是人的自然规律。生病是一个累积的过程,而恢复健康也是一个渐进的过程,所谓“病去如抽丝”。一个人生了病,医生只能设法缓解痛苦,逐步逆转病情恶化,而不能保证立竿见影,妙手回春,这是一个客观规律。患者所要做的,就是积极配合医生的治疗,共同研究如何战胜疾病。如果不能理性看待生老病死,怀有过高的期望值,就会作出错误的判断,加深对医生的误解。 不过,也有人认为:病人把生命交给了医生,当然医生要负主要责任。的确,救死扶伤是医生的天职。但是,医生的责任主要体现在尽心救治上,而不能保证每一个病人都能康复。一个危重病人死在医院,倘若排除了医生敷衍塞责、医疗事故等原因,那么,首要原因就在于疾病之危重。如果抢救成功,我们应该感谢医生;如果抢救不成功,我们也不必苛责医生。毕竟,人体是一台极端复杂的“机器”,一旦损坏,很难恢复如初。假如我们把抢救成功都视为理所当然,把抢救不成功都归于医生失职,那么,今后就没人愿意当医生了。其实,一个人因病死亡,本是再正常不过的事。如果我们把正常当成了反常,医患关系怎能不扭曲?社会的公平正义又何在呢? 健康的第一责任在于自己,千万别把责任全推给医生!
一个人生病住院,本质上是寻求医生的帮助。而医学是有局限性的,医生也不是万能的。这恰如美国医生特鲁多的那句名言:医生治病,“有时,是治愈;常常,是帮助;总是,去安慰。”所以,把有病治不好的责任一古脑推给医生,是违背常理的,也是不公正的。
张春影教授 哈尔滨医科大学附属第二医院 泌尿男科,阴茎背神经选择性切断术的发明人,下面是张春影教授发布的文章:本手术最早由巴西Tullii RE发表在亚太阳痿会议上,在韩国盛行一时。 2001年我国首先由哈医大二院张春影教授开展,并进行了更深层次的研究,形成了具有中国特色的阴茎背神经选择性切断术治疗原发性早泄,多次在全国男科、泌尿外科会议上讲座,在多家大医院进行手术演示。但由于缺乏医政部门的监督管理,被许多广告医院利用,没有真正起到本手术的应有的效应!!! 这个手术只是治疗原发性早泄病人,有着严格的手术适应症和科学标准,但是,个别广告医院为了片面追求经济效益,把许多不应做的手术的病人通过不正当手段,欺骗做了手术,造成了终生遗憾,做手术的医生是医生队伍的害群之马,医院也有不可推卸的责任,主要责任还在国家卫生医疗监管部门工作力度不够。所以提醒患病的病人,应该睁大眼睛就诊,科学对待自己的病情,不能被一些道德败坏的医生忽悠,选择了错误的治疗。 阴茎背神经手术的误区 早泄手术治疗的误区主要在于阴茎背神经手术在我国部分医疗机构、尤其是民营医院的广泛应用。但他们却没有遵循病人至上的观点,而是以经济利益为首要的目标,采用了许多不科学、并肆意夸大应用范围和疗效的作法,使许多病人深受其害,加深了医患之间的矛盾。 阴茎背神经手术主要包括经典的阴茎背神经切断术(巴西Tullii RE术式)、阴茎背神经选择性切断术。 1、许多医院根本没有什么诊断标准,主要是根据病人的主诉,然后就下早泄的结论。 2、诊断混乱,过度诊断!!!才会导致过度治疗的出现!!! 3、甚至从来没有性生活的男士也被忽悠带上“早泄”的帽子!!! 一:夸大宣传手术适应症的误区 1、没有严格的年龄限制,只要是有性能力的成年男性存在顽固性的早泄即可考虑实行手术治疗。 2、没有严格的年龄限制,适用于任何原因引起的早泄:例如原发性早泄,继发性早泄等。特别是对手淫等原因引起的早泄治疗效果更佳。 3、不受年龄限制,适应症更广泛。 点评:缺乏明确的手术适应症的标准。 二:名目繁多的手术名称(实际手术都是阴茎背神经选择性切断术的另一种叫法,只不过把名字起得很诱人而已)!!! 1、早泄TMT阴茎背神经降敏术。 2、第二代微创韩式早泄背神经阻滞术。 3、阴茎背神经双绝路止泄术。 4、新一代高倍镜阴茎背神经定位脱敏术。 5、阴茎背神经阻断术。 6、阴茎背神经敏感阻断术。 7、选择性阴茎背神经阻断术。 8、欧洲PNI超微阴茎背神经阻断术 9、显微高选择性阴茎背神经阻断术 10、ED阴茎背神经阻断术。 11、新一代改良式显微超选择阴茎背神经阻断术。 12、阴茎背神经微控术。 13、显微镜下2毫米敏感神经微控术。 14、第四代2mm阴茎背神经阻断术。 15、第V代高倍镜阴茎背神经定位脱敏术。 16、阴茎背神经显微阻断术。 17、惠州阴茎背神经敏感微控手术。 18、选择性阴茎背神经阻断术。 19、敏感神经阻断术 。 20、贝勒式阴茎背神经阻断术。 21、阴茎背神经降敏术。 22、阴茎背神经离断术。 23、显微镜下高选择性阴茎背神经阻断术。 24、阴茎背神经定位调整微控术。 25、阴茎背神经定位脱敏术。 26、阴茎背神经双绝路术。 27、克快”微创阴茎背神经阻断术。 28、阴茎背神经微控术。 29、BIO超微止泄术等。 三:手术方法的误区 1、手术切口1~2cm,几乎无损伤,不留任何疤痕。 2、手术属于微创操作,创口仅有1~2cm,采用羊肠线缝合,康复后无疤痕,无损伤。 3、手术切口很小,一般1~2cm,采用羊肠线缝合,几乎无损伤,术后无需休息,次日或第3日换药,切口处忌水湿,一周后缝线自然脱落即可淋浴。 点评:鼓吹微创、小切口、无损伤、无疤痕;切口小神经无法暴露清楚,疗效无从考证! 四:手术时间误区 手术一般20~30分钟左右,全程无痛感,不需住院。 点评:一个包皮手术还需要 30~40分钟,这么短的时间能做什么手术哪?三个字“不可信”! 五:虚假宣传 有很多医疗机构宣传“阴茎背神经阻断术”结合高倍显微技术来治疗早泄,弥补了传统早泄手术的技术不足,具有创口小、愈合快、见效快的明显优势,该技术在临床中一经应用,就受到了广大患者的高度好评,被男科学界誉为行业的“金标准”。 目前中华医学会男科学分会、泌尿外科分会都没有认定这个手术为“金标准”,纯属胡吹骗人!!! 北京某军区医院泌尿外科专家介绍:阴茎背神经阻断术是治疗早泄的国际先进手术。该技术是建立在科学的人体解剖学基础上,首先利用GDR综合检测系统对分布在龟头冠状沟处和阴茎部的神经进行准确定位。采用进口特制阴茎背神经阻断“刀”,对阴茎背神经有选择性的进行神经阻断,经2012年大连全国男科学术会议专家的 共同认定,根本没有什么特制进口阴茎背神经阻断刀,纯属骗人、坑人!!! 1、阴茎背神经阻断术,开启彻底治愈早泄“金标准” 2、微创无痛:昆明大滇专家解释说,针对海绵体肌外侧的敏感神经,只需在男性器官皮肤上切开一个2~3毫米长、0.5毫米深的微小切口,10分钟即可完成手术。 这样小的手术切口,无法完成任何手术,骗人!!! 重庆治疗早泄最好的医院--重庆曙光男科医院独家引进的“阴茎背神经微控术”是“阴茎背神经阻断手术”的升级技术,它是美国著名男科学家Willim.Tom教授历经30年的潜心研究发明的治疗早泄的最新技术。美国男科学会、欧洲泌尿外科协会、英国皇家男科研究机构指定为治疗早泄最科学的技术。 在2012年大连中国男科论坛的会议上,大家共同认定根本没有什么Willim Tom教授,本手术也没有被世界卫生组织、美国男科学会、欧洲泌尿外科协会、英国皇家男科研究机构所认定,纯属自吹、骗人!!! 1、个别医院因为有自知自明,自知技不如人,所以只做了单纯的包皮环切术,收费是按照阴茎背神经手术进行的。 2、个别医院只做了小切口,长约2~3公分左右,只是阴茎背侧正中解剖受影响了。 3、个别医院做了环形切口,使局部解剖十分混乱。 阴茎敏感度检测的结果几乎没有正常的!只要到民营医院男科就诊,很难有正常人从医院的大门走出去的!那也就是说,来的人医生就必须不论采用有什么方法,必须让他们有病才合乎老板的要求。 看完上述内容,建议大家还是要到正规的医院接受检查,先要确定自己的情况,再做定夺,早泄原因太多,别以是早泄挨一刀就可以解决,不然可没后悔药啊!
社会上流传这么一句话:孩子不能输在起跑线上;学生不能输在录取线上;城市女人不能输在曲线上;而所有男人不能输在“前列腺”上,可见前列腺对于男人的重要性。虽然前列腺炎症状多样,但超过90%病人具有一个共性
自慰是一种正常的性行为。 无论男女,到了青春期后,由于体内的生理变化,激素增加,由此产生性冲动和性欲。对性问题满怀憧憬、好奇、幻想。可能在偶尔的机会,或者在和别人交谈的时候,学会了自慰。人渴了,要喝水;人饿了,要吃饭。正常的性欲是人类繁衍后代最基本的要求,是很正常的现象。人从性成熟到能够合法地满足性要求——结婚,一般要等待7~8年或更久。而这段时间的性需求往往最高,总要寻找机会解除积压的性欲。因此,在这种情况下自慰是最方便安全的办法。首先,自慰不会传染任何性病,也不会涉及他人,或卷入感情纠葛,也不会导致性攻击甚至性犯罪的发生。所以是一种合理的释放性欲的方式,同时也能够避免一部分因性问题而引起的道德问题和社会问题。自慰过度的危害过度手淫自慰可造成一些泌尿生殖系疾病、性神经衰弱等,主要表现为:(1)中枢神经系统和全身症状如意志消沉,记忆力减退,注意力不集中,理解力下降,失眠,多梦,头昏,心悸等。 (2)泌尿生殖系疾病慢性前列腺炎引起尿频、尿末滴白、下腹及会阴部不适、腰酸无力、性欲减退、阳痿、早泄、不射精等。以致于看书看报或学习时间不长就头晕脑胀,长期频繁手淫常可造成严重的精神负担,由于射精频繁,可造成精液质量下降,性欲减退,有的因射精刺激阈升高,以致在正常性生活时不能射精,均可能影响生育。中医理论认为,手淫自慰和房劳过度,都是造成肾气虚损、肾精不足、肾液枯竭的主要病因,以致于出现男子遗精、滑精、阳痿、早泄或射精困难,以及腰酸腿软、耳鸣脱发等性功能衰退症状;女子手淫可以发生外阴炎、阴道炎、膀胱炎,甚至性感不足或性欲冷淡,重者还可以引起骨盆呢瘀血而腰痛,或者导致神经衰弱和精神病。 由于遗传和生活条件不同,个人体质和性功能有所差异,而在不同阶段,手淫的影响也不相同:如青少年时手淫自慰,可使性腺工作失常,对正常发育不利;结婚前手淫自慰成习的男性和一个从没有手淫的女性结婚,男子因婚前手淫自慰过多,肾精虚亏,肾水枯竭,阳气衰微,性欲高潮早退,必不能使女方性欲获得满足,造成男方苦恼、追悔,女方不满、猜忌,从而影响夫妻感情,甚至造成家庭破裂。 手淫自慰过度就需要防治。防治手淫关键在于:对手淫要正确对待,以预防为主,应用精神治疗、心理疏导的方法,加强精神文明建设和性教育,使注意力向德智体三方面全面发展,克服思想过于集中。注意生活规律与生活调节,避免穿着太紧衣裤,按时睡眠,晚餐不宜过饱,睡眠时被褥不要过暖过重,睡眠不宜仰卧和俯卧,晚餐不宜刺激性饮食如烟、酒、咖啡、辛辣之品。养成良好的卫生习惯,注意保持外阴清洁,经常清洗,除去积垢不良刺激。鼓励男女参加社会活动,减少对异性的敏感,避免早恋。对犯有手淫自慰习惯的青少年,不宜严加指责,应帮助他们,建立信心与决心戒除手淫自慰,切不能用夸大、恐吓的办法,否则会加重他们的思想负担。如有生殖系统炎症,服用消炎药等对症治疗,消除患者的不适。在以上前提下再配合药物进行治疗。如何正确评价自慰?对于一个身心健康的人来说,适度的自慰并无害处。婚后,自慰也是很正常的行为。在医生指导下,自慰还可以治疗某些性功能障碍,例如早泄、勃起困难、性冷淡,等。自慰是可以治疗早泄的。如果每次自慰时间太短,养成习惯,可能会导致以后性交时间很短。所以自慰的时候,应该延长时间,起码应该在10分钟以上。在性交前,可先自慰,也可以防止早泄。自慰可以用来采集精液标本,以供临床检查。有些年轻,健康的男性也可以通过自慰,捐献自己的精液给不孕的夫妇。1991年6月,第十届世界性科学大会在荷兰的阿姆斯特丹召开,当荷兰卫生、文化和社会部部长在大会开幕式上代表组委会庄严宣告:“自慰以前被认为是一种病态,但现在认为无害、甚至是健康的行为。如果某人有性问题,恰恰是那些不能自慰的人!”此时,来自58个国家的800多名性科学专家和学者报以热烈的掌声表示赞同。近10年来,美国、荷兰等国的性学研究机构经过大量的实验证明:自慰不会引起人体生理、心理的异常,也不会引起性功能障碍。相反,自慰已成为治疗某些性功能障碍(如性冷淡、性高潮缺失、早泄、阳痿、阴道痉挛等)的有效手段。自慰的危害就在于对自慰误解导致的恐惧。至此,在西方性文化中,关于自慰的种种错误看法得到纠正。自慰有害吗?自慰多发生于青春期青少年中,而且相当普遍。有人曾作过这方面调查,发现20岁以上的男子中有90%的人有过自慰。1986年,有人曾对上海市区几所大学男生进行调查,在接受调查的353名学生中有310人曾有自慰现象,占85.3%。还有人对美国某大学女生2200人进行调查,发现有自慰行为者达50%以上。青春期少男少女的自慰是伴随正常的性发育而产生的性活动。在这一时期,自慰只要是适度的,有节制的,可以认为是一种合理的解除性紧张的方式。性学家对有自慰行为者和无自慰行为者进行了大量的对比研究后证实:是否自慰与神经衰弱、躁狂抑郁症、精神分裂症、人格障碍、精神发育不全等精神疾患,以及胃十二指肠溃疡、支气管哮喘、原发性高血压、冠心病等心身疾病都无关联。研究还表明,有无自慰现象,与日后的智能、成就、社会适应能力以及性功能等也无联系。这说明自慰并不象有些人想象的那么可怕。 人年轻的时候,激素很多,因此自慰的频率也频繁,是正常的。激素的分泌是由大脑自动控制,自慰与否都不会改变激素的分泌。自慰不会影响身体发育。个人发育由基因和后天营养决定,发育的时间也不同,什么时候开始自慰,都没有问题。自慰更不会影响智商等等。精子是由睾丸产生,精子的质量和数量由基因决定的,和自慰无关。自慰也不会影响日后的性生活,相反还会对以后的性生活有帮助。因为自慰能够帮助每个人了解自己的身体,是非常正常和健康的事情。有些人有心脏病,会在性交的时候突然死亡。却从来也没有人因为自慰,而突然死亡的。可见,性交的能量消耗远在自慰之上,就如同赛跑和走路一样。性交的时候,还会接触到对方的体液,很容易就传染到各种性病,包括艾滋病。相反,自慰却不会得任何性病。 自慰本身是无害的。也不会造成疾病。很多人生病,是自己没有注意个人卫生而得,却推卸给自慰。因此,保持良好的个人卫生是防止一切疾病的根本所在。适度自慰不仅无害,反有一定益处,对于解除性紧张、放松自己、缓解心理压力有所帮助。但是如果在自慰的时候,不当得使用日常物品或者性工具,对生殖器、性欲唤起就可能造成伤害。有些男性将日常用品插入阴茎,可能会滑落进尿道,造成伤害。女性自慰,如果将不当的物品放入体内,也可能造成伤害。有些人的自慰方式不正常,导致窒息死亡也有发生。如果对生殖器施加强烈刺激,如用力过大等。容易对生殖器官造成伤害,同时提高性兴奋的强度,以后正常性交就有可能无法得到性满足等。有些人有恋物癖等癖好,自慰比较容易达到性高潮,性交的时候却会有困难。也有些青少年心理和生理上还没有发育成熟,却错误得认为自慰有害,所以很早就开始和别人发生性关系,结果感染性病,对自己的身心造成不必要的伤害。自慰与遗精恐怖 手淫自慰会导致前列腺炎的观点手淫是可能导致慢性前列腺炎的原因之一,虽然具体作用机制仍须深入研究,但是临床案例证实,手淫与前列腺炎的确关系是紧密的,不可不防,良好的工作生活习惯,健康的心理可以预防慢性前列腺炎的发生。慢性前列腺炎的发生发展与环境因素、生活习惯、心理因素及泌尿生殖系统病变等多种因素相关,对于这些因素的具体作用机制仍须深入研究。有些男性青年经常在网上问,因为自慰时间短,所以有早泄的问题,怎么解决?如果光自慰,是不可能有早泄的!早泄的问题必须发生在性交的时候。所以说自慰就有早泄,就如同女人怀疑自己得了睾丸癌一样可笑。相反,自慰是可以治疗早泄的。很多人将二者关系颠倒了。如果每次自慰时间很短,养成习惯,以后条件反射,性交的时间也可能很短。一般自慰的时间可以保持在15分钟左右。在要射精的时候,立刻停止。等那种感觉过去了以后,可以继续。反复多次,就可以学会控制时间了。这对以后的性生活也有帮助。如果男方很短时间就高潮,对方是不会有快感的。在性交前,也可先自慰一次,就可以防止早泄。这个道理很简单,就如同在吃饭前,先吃点零食,就不会在吃饭的时候狼吞虎咽了。和早泄一样,阳痿必须发生在性交的时候。很多早泄,阳痿的问题并非是器质性的问题,而是心理问题。一个是自己做,一个是和别人做,最后结果都是射精。同意的逻辑,如果因为自慰会导致阳痿,为什么那些有性交的男人却不会有这样的问题呢?从来也没有人建议男性不要性交,因为性交可能导致阳痿的说法。而且,是不是所有停止自慰的男性就再也不会有早泄和阳痿的问题了呢?显然不是。一个男性如果从来也没有自慰过,照样可能发生早泄和阳痿的问题。 那些说因为自慰而导致早泄和阳痿的人,是因为他们对自慰有不正确的认识和偏见。自慰与女性在过去传统封闭的社会里,女性「自慰」被视为淫荡的行为,很多女人误以为「自摸」会有罪恶感。过去父权社会里女性不但心理受到压抑,连带的性也是处于被动,往往是为了满足男人而没有自己的快乐,即使要快乐也必须等待男人来给予;但人与生俱来就有性渴望,所谓「食色,性也!」当女人面对漫漫长夜,无法从男人那儿得到满足时,自慰则是既安全又健康的「性福」秘方。随着社会风气的开放,性知识的进步,愈来愈多女性瞭解到,除了男人之外,其实「性福」也可靠自己。还有人表示,与男人虚耗一夜半点快感也没,按摩棒比男人好。有些男性以为只有男人才会自慰。其实不然,女性自慰是很正常的事情。很多人对女性自慰有偏见。说什么自慰可能导致女性性冷淡,事实却恰恰相反。正因为女性有正常的性欲,所以她们才会有自慰的行为。有性冷淡的女性,连性欲都没有,怎么可能有自慰的欲望呢?女性通过自慰可以找到达到性高潮的最佳途径,对夫妻性福有百利而无一害。 有人说,女性不应该自慰,因为女性自慰会导致阴部颜色变黑等。显然是一种无知的谬论。因为人从出生开始,就不断老化。人的生殖器官也是这样。自慰与否,生殖器官的颜色都会有变化。8岁和80岁的人全身的皮肤颜色都是不同的。而且,白人女性也自慰,难道说他们自慰以后,阴部就会变黑吗?显然是不可能的。年轻女性随着身体的发育也会开始对性产生兴趣,所以就自然而然得有自慰的行为。是很正常的。自慰的方法有很多。处女自慰的时候,如果将日常用品,食物,或者成人玩具插入阴道,就可能造成处女膜破裂。同时,她们的身体也在不断发育,因此就有些女性认为因为自慰,所以影响乳房发育,阴部的形状,颜色等等的错误看法。这和那些男性因为自慰而觉得自己的阴茎变形的看法是雷同的。她们身体的发育和形状是由基因和后天营养等决定,与自慰是无关的。自慰本身是不会导致身体变形的。 还有些人说什么“生殖器对手指感觉的长期依赖,产生了对异性生殖器的陌生感或排斥感,甚至发生临床抵制”。完全是胡说八道。人正因为有性欲,所以才会有自慰的行为。无论是同性恋,还是异性恋,性欲都是一直存在的,绝对不可能因为自慰而对别人的生殖器产生排斥感,除非那些人的心理本身就不正常。 另外,自慰对于女性健康也有帮助。目前分隔台海两岸的夫妻愈来愈多,分偶夫妻若因为长时间性欲无法舒解,在女性方面可能会因静脉充血,导致「慢性骨盆腔充血症候群」,这类疾病会有慢性下腹痛、站得愈久愈痛的症状,躺下来后情况会改变。这种症候群常发生在长期不能满足性欲者的身上,而女性适度的自慰将可解决这种骨盆腔充血现象。 不育的原因有很多,和女性的基因,身体内部结构,激素分泌情况有关。需要指出的是女性的尿道比较短,所以女性比男性更加容易得尿道疾病。如果没有搞好个人卫生,内裤不干净,自慰的时候,自己的手不干净等等,就容易导致疾病。自慰与性生活自慰可以说是性生活的实习,对男女掌握性技巧,提高性爱满意度都是有好处的。男性通过自慰,可以延长性爱时间。女性通过自慰可以找到达到性高潮的最佳途径,对夫妻性福有百利而无一害。结婚以后,因为对方身体不适,暂时分居,女方怀孕,夫妻间的需求差异,等,自慰也是很普通的现象。 有些人说,“很多人都是年轻时自慰导致婚后有问题”,这样的看法是完全不正确的。人在年轻的时候,精力旺盛,性欲也很强烈,所以会有自慰的行为。在结婚以后,随着年龄的增加,生活和工作的压力,身体也在不断衰老。性生活当然会随着年龄的增加,而产生变化。和自慰是完全没有关系的。很简单的道理,哪怕一个人从来也没有自慰过,他在30岁时候的性生活质量,肯定比他在60岁时候的性生活感觉要好很多。正如前面所说,很多人因为听信了所谓自慰有害的谬论,因此将一切问题都推卸给自慰。到现在,还是有人在大量宣扬那些所谓的自慰有害的错误言论,导致很多人惶惶不可终日。 自慰可以用来治疗某些性功能障碍,如性欲抑制、性高潮障碍、早泄、阳痿和阴道痉挛的措施之一。研究表明,女性婚前是否自慰与其婚后能否达到性高潮显著相关。婚前感受到自慰高潮的女性,婚后很容易达到性高潮,这是因为她通过自慰学会了自我刺激的有效手段,并把它带到婚后性生活之中,这对于融洽夫妻关系是十分重要的。自慰不会感染性病性病的传播是因为接触到对方带有病毒的体液,尤其是精液和血液。这也是为什么性交的时候,建议带避孕套的原因。自慰是绝对不可能感染性病的。自慰不会影响生育有些男性如果在特定的工作环境下,例如,经常在有放射线的环境中工作,精子可能会受到伤害。对于在普通环境生活的男性,他们的精子的数量和质量基本由睾丸和先天的基因决定。而且,男性的精液如同人的唾液一样,身体是在不断生产的。这也就是为什么有些男性过了60岁以后,还可以使女人怀孕的原因。所以说,精液是绝对不可能因为自慰而全部消耗光的。 自慰是不会导致女人不育的。
血精是男性生殖系统疾病之一,其主要症状是性交时射出红色精液,多见于现代医学的精囊炎,临床较为少见。本病常与前列腺炎并发,其感染途径多为尿道和前列腺感染直接蔓延;其次是淋巴感染和血行感染。由于细菌的入侵,炎症的刺激,引致精囊充血,当性交时,平滑肌和血管收缩,以致精液中渗混大量的红细胞和脓细胞。中医认为,血精多由于病人肾阴不足,相火偏旺,迫血妄行;或因房事过多,血络受损,血随精流;或因湿热下注,熏蒸精室,血热妄行所致。目录血精的诊断要点辨证分析血精分类产生血精的原因临床表现血精食疗方法其他疗法1.血精的针灸治疗2.血精的食物选择3.血精的预防4.血精是怎么回事中医如何辨证治疗血精1.(1)阴虚火旺、血热妄行2.(2)湿热下注、浊气归肾3.(3)心脾两虚、气不摄血4.(4)淤血内阻、血不归经危害1.简介2.血精的预防血精与不育病因血精的诊断要点辨证分析血精分类产生血精的原因临床表现血精食疗方法其他疗法1.血精的针灸治疗2.血精的食物选择3.血精的预防4.血精是怎么回事中医如何辨证治疗血精1.(1)阴虚火旺、血热妄行2.(2)湿热下注、浊气归肾3.(3)心脾两虚、气不摄血4.(4)淤血内阻、血不归经危害简介血精的预防血精与不育病因展开 血精的诊断要点 在性交或手淫或遗精时射出含有血液的精液者,可诊断为本病。 成年男子若经较长期(数月)才行房事或遗精者,其射出的精液往往浓稠,且精液颜色偏黄,如射精时又伴有少腹或会阴部不适或疼痛的情况,要注意同血精鉴别。 检查:显微镜下发现精液中含有大量的红细胞,也可确诊本病。辨证分析 血精多因恣情纵欲,房事不节及手淫频繁,耗伤肾精,以致肾阴不足;或热病后期,余热伤及肾阴;或过服温燥助热之品,劫伤肾阴,阴不制阳,虚热内生,热入精室,灼伤血络;劳伤过度,损及脾肾;脾气虚弱,化源不足,以致肾气亏虚;或嗜酒过度或偏嗜辛辣肥甘厚味,聚湿生热,湿热蕴结而下注,伤及精室血络,则血随精溢。 辨证首先分虚实。虚证常见阴虚火旺或脾肾气虚;实证常见湿热下注和瘀血内阻。阴虚火旺,则伴有腰膝酸软,口干咽燥,舌红,少苔等。脾肾气虚,伴有腰痛,食少纳呆,房事后乏力自汗等。湿热下注,伴有尿赤浑浊,口苦,烦躁易怒等,瘀血内阻,伴有阴茎刺痛,舌暗有瘀点瘀斑等。总的治法是养阴补气,清热祛湿,活血祛瘀。血精分类 肉眼能察觉颜色异常的也叫肉眼血精,此外更多的情况是肉眼看不出异常,但借助显微镜检,在精液可发现有少量的红细胞,这就属于镜下血精。产生血精的原因 一般来说,血精是不大容易马上为人们所觉察的,除非出血较多,否则较难在性交时发现。即便性交后发现阴茎、衣物等染有血色,人们也往往首先想到是女方的原因。若是戴上避孕套性交或者体外射精就不难发现血精了。当人们突然发现精液颜色改变时不免心情紧张,往往惴惴不安地冥思苦想,这到底是怎么回事? 精液由正常时的乳白色突然变成血红色、红褐色或混有血丝,当然是混进了血液。那么血液来自何处呢?无非是精子运行途径的某个组织部位发生了病变,如出血、炎症,甚至也可能长了肿瘤。对于血精不要掉以轻心,它也可能是某种严重疾病的信号,最好找专科医生进行认真检查。临床上,血精并非少见,经过详细的临床和实验室检查,绝大多数可以经过治疗得到控制或痊愈,只有极少数肿瘤患者须作进一步治疗处理。由于精液的组成成分中除了体积很少的精子之外,主要来自精囊腺,其次是前列腺。从解剖结构上看,连接精囊腺的射精管开口于后尿道的尿道嵴处,其周围有10-20个前列腺腺管开口。事实上,精囊腺、前列腺、后尿道三者是互相交通的,炎症很容易从其中之一向其他两处蔓延。另外,精囊腺壁很薄,一旦充血后,布满血管的囊壁就很容易出血。所以,血精最常见的原因首先是精囊腺炎,其次是前列腺炎及后尿道炎或后尿道充血等症。也可因邻近的其他器官炎症蔓延而引起精囊腺壁发炎、肿胀、充血和出血。一般来说,30岁以下的血精症中至少有70%是由炎症引起。 如果只是偶然发生的血精,经检查未发现特异改变,也可能是性交过程中,某些组织因急剧充血和机械性碰撞出现微细小血管破裂出血所致。对这种一过性血精就更不必惊慌了,只要暂停房事一二周就能完全恢复。而炎症所致的出血多半是时好时坏,但持续时间不长。若血精持续存在并不断加剧,则不能排除肿瘤作怪的可能性。个别患者合并全身其他部位的广泛性出血倾向,很可能是全身血液系统出血性疾患,如白血病、血小板减少症,而不会是局部病变的后果。 其他病因包括:结核、精囊腺囊肿、精囊腺肿瘤、前列腺癌、肝硬化门脉高压、外伤、尿路梗阻、前列腺肥大等。临床表现 精囊腺炎和前列腺炎的感染途径、病因、临床表现和症状基本相似。多为细菌感染,也可因性交次数过频或长期禁欲,性紧张得不到释放造成器官充血所致。精囊腺炎多以性交血精为主要症状,伴有性欲减低、早泄、会阴轻度疼痛或坠胀感、射精疼痛、尿频和尿痛等症状。前列腺炎还伴有排尿烧灼感、尿急、尿后淋漓不尽或尿后尿道口有乳白色粘液流出,不定位疼痛,甚至出现早泄、遗精、勃起不坚等性功能障碍。 由于它们的解剖结构复杂,引流不畅,很容易转为慢性,从而引起继发性输精管阻塞,射精管口水肿阻塞,导致只有射精动作但无精液排出的干性射精。这就是血精引起不育的机制。引起不育的其他原因还包括精囊腺炎时精浆成分的改变,细菌吞食精浆中的营养成分,争夺氧气,排出毒素和代谢产物,无疑使精子面临极为不利的环境,生育力下降;炎症时精浆酸性物质增加,使精液的pH值由平时适于精子存活的偏碱性的7.2-8.9,下降至精子最低存活要求的6-6.5以下,精子当然会早夭而失去生育力;炎症时因为精浆内存在大量细胞、大量白细胞,还可能夹杂脓液,粘稠度会显著增加,射出的精液也不易液化,精子无法运动而不能长驱直入宫颈。炎症时精浆的体积太少,不利于精子存活;太多,使精子稀释也不利于生育。当然这些分析只是很肤浅的,事实上许多环节或原因并不清楚,仍有待人们去研究和探讨,因为不少病人炎症不轻却并未影响生育力。当然,如果射精管长期阻塞,还有可能像输精管结扎一样,在体内产生抗精子抗体,问题就更加复杂化了。 精囊腺囊肿通常无明显症状,属于先天性病变。继发精囊腺炎时可出现血精,易反复发作,囊肿过大也可压迫膀胱尿道引起排尿不畅症状。对较难治愈的血精病人,若采用经皮穿刺输精管注射造影剂拍X线片,可发现精囊腺处有内壁光滑的囊性肿物。B型超声可探及囊性肿物。造影后可通过导管直接把抗生素注入囊内,如无效,可行手术切除囊肿。精囊腺肿瘤更为少见,B型超声检查肿物为实性,精囊腺造影显示肿瘤占据空间形成的造影剂充盈缺损,此时应手术切除肿物。 由于出血部位和血量的不同,血精的外观也有所区别:从勃起时充血的尿道粘膜出的血呈鲜红色,不与精液混匀,像混杂的血丝。各种炎症和外伤引起的血精混合均匀,呈红至咖啡色,这是由于血液储存较久颜色发生了改变。由于积蓄在精囊腺里的精液不是一次射精就能排空,即使得到及时与充分治疗,血精也要持续一段时间后才会消失。血精食疗方法 血精采用食疗,不仅可以避免服药之苦,而且简便易行,疗效可靠,无毒副作用。现介绍几种常用的食疗方以供选择应用。 (1)鲤鱼汤:鲤鱼1条(200-500克),胡椒、小苗香、葱、姜适量。将鱼去鳞鳃、内脏,洗净放水适量煮汤,熟后加入调料。吃鱼喝汤。有清利湿热之功,用于湿热下注引起的血精。 (2)猪肾煮黑豆:猪肾1对,黑豆500克。将猪肾洗净,剔除躁筋,和黑豆加水同煮,煮至豆熟不烂为度,猪肾食用,并将黑豆取出晒干武火微妙,嚼食黑豆,每天30—60克,半月为1个疗程。有补肾益精之功,用于肾虚不固引起的血精。 (3)鲜藕粥:鲜藕50克,粳米50克,白糖适量。两者同煮成粥,放入白糖调服。有清热凉血止血之功,用于血热妄行引起的血精。 (4)莲子粥:莲子、粳米、砂糖适量。莲子去皮,与粳米同煮成粥,放入砂糖调服。有补益心脾之功,用于气血亏损引起的血精。 (5)生地黄粥:生地黄汁150毫升(或生地黄30-50克)、陈仓米适量。两者同煮成粥,加适量白糖调服。有滋阴降火之功,用于阴虚火旺引起的血精。 (6)蹄筋血藤汤:猪蹄筋80克,鸡血藤50克,红枣6枚。先将猪蹄洗净,清水泡一夜,翌日用开水浸泡4小时,再用清水洗净,与鸡血滕、红枣同置砂锅内加水煎煮,蹄筋熟烂后加盐调味,饮汤吃蹄筋、红枣。有活血通瘀之功,用于瘀血内阻引起的血精。 (7)山药羊肉粥: 羊肉、山药各500克,大米250克。羊肉煮熟烂作羹,山药研泥,肉汤内下米,共煮成粥食之。益肾壮阳。适用于肾阳虚所致的血精。 血精治疗方法 【治法】滋阴降火,凉血止血 【方药】生地15 丹皮12 泽泻12 知母12 山萸肉10 云苓18 女贞子15 仙鹤草18 旱莲草12 淮山15 黄芪24 乌梅9 [方解]:方中生地滋养肾阴;丹皮凉血,清泻肝火;泽泻泄热;知母退虚热;山药健脾;云苓健脾渗湿;女贞子、旱莲草滋养肝肾,凉血热;乌梅、仙鹤草收敛止血;黄芪补气固本;山萸肉引火归源。 血精的辨证论治 阴虚火旺型【证见】 精液色红质调,伴射精疼痛,阴部坠胀不适;性欲亢进,梦中遗精,腰膝酸软,手足心热,头晕耳鸣,口干咽燥。舌质红,少苔,脉细数。 【治法】 滋阴降火,凉血止血。 【方药】处方:黄柏lO克,知母10克,龟板15克,生地黄20克,旱莲草15克,女贞子15克,白茅根20克,牡丹皮10克,甘草6克。水煎2次分2次服,每日1剂。 处方:生地黄20克,茯苓20克,白芍9克,女贞子15克,旱莲草10克,车前子10克,泽泻10克,牡丹皮6克,糯稻根须15克,乌药5克。水煎服,每日1剂。 (2)处方:天冬、黄柏、地骨皮、山药、山茱萸、牡丹皮、枸杞子各15克,旱莲草、白茅根、生地黄各30克,蒲黄、龟板、菟丝子、女贞子、牛膝各12克。水煎服,每日1剂,服药期间忌房事。 脾肾气虚型【证见】 精液红色,或精中带血,血色淡红;性欲减低,形瘦神疲,腰膝酸软,食少纳呆,房事后乏力自汗。舌质淡红,苔白,脉虚弱。 【治法】 健脾益肾,补气固肾。 【方药】 处方:黄芪30克,白术10克,陈皮10克,炙升麻5克,柴胡10克,党参10克,菟丝子15克,续断15克,桑寄生15克,龙骨30克,蒲黄10克,甘草6克。水煎服,每日1剂。 处方:熟地黄15克,党参15克,阿胶10克(另烊冲),川续断lO克,生蒲黄10克,侧柏炭10克,血余炭6克,刺猬皮10克。水煎2次分2次服,每日l剂。 湿热下注型【证见】 精液颜色深红或暗红,射精疼痛,小腹、睾丸或会阴部胀痛,阴茎痒或痛,阴囊湿痒,或尿道灼热疼痛,或尿赤浑浊;口苦而粘,烦躁易怒。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。 【治法】 清利湿热,凉血止血。 【方药】 处方:木通10克:车前子10克,扁蓄15克,瞿麦15克,栀子15克,大黄5克,龙胆草10克,茜根15克,小蓟20克,甘草6克。水煎服,每日l剂。 处方:龙胆草10克,栀子10克,黄芩10克,生地黄15克,阿胶9克(另溶化),黄柏9克,知母9克,泽泻10克,旱莲草10克,茜草10克,甘草5克。水煎服,每日1剂。 处方:龙胆草10克,当归6克,黄芩10克,黄柏lO克,黑栀子9克,大黄9克,黄连5克,生地黄15克,赤芍20克。水煎2次分2次服,每日l剂。 瘀血内阻型【证见】 精液暗红或精中挟血紫暗,射精时阴茎刺痛;小腹胀闷疼痛,失眠多梦,精神抑郁。舌暗或瘀点瘀斑,脉沉涩。 【治法】 活血化瘀,通络止血。 【方药】 处方:桃仁10克,牡丹皮10克,赤芍10克,乌药5克,延胡索10克,当归10克,川芎5克,香附10克,茜根20克,蒲黄15克,三七5克,甘草6克。水煎服,每日1剂。 处方:大黄15克(后下),桃仁10克,红花10.克,当归10克,萆薢10克,茯苓15克,泽泻10克,牛膝10克,丹参15克,王不留行15克,甘草6克,三七末3克(冲服),芒硝6克(烊化),地龙10克,赤小豆30克,白茅根30克。水煎服,每日1剂。其他疗法血精的针灸治疗 取穴:命门、三阴交(双侧)。手法:平补平泻。每日1次,留针30分钟,5—7次为1个疗程。 2.坐浴治疗 用金银花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、牡丹皮、乳香、没药、红花各15克,桃仁5克,连翘16克。水煎,熏洗阴部,7日为1个疗程,休息3日,再继续坐浴。 饮食疗法白茅根煎:白茅根10克,鲜淡竹叶10克。放保温杯中,以沸水冲泡,盖30分钟,代茶频饮。适用于阴虚火旺型血精病。绿豆芽饮:鲜绿豆芽500克榨汁,加白糖适量,频饮代茶,不拘量。适用于湿热下注型血精病。:党参15克,黄芪15克,共研细末;鲜大萝卜1个,切成片蜜炙。用大萝卜片蘸党参、黄芪末,随意食用。适用于脾胃气虚型血精病。黑豆煮猪肾:猪肾1对,黑豆500克。将猪肾剖去筋膜,洗净,和黑豆加水同煮(水不可放得过多),煮至黑豆熟而不烂为度。将黑豆取出晒干,武火微炒,食猪肾,嚼食黑豆,每日30~60克,半个月为1个疗程。适用于阴虚火旺型血精病。 诊治方法 临床化验检查收集分泌物标本时要注意直肠指诊的按压区域与分泌物的关系,先按摩前列腺收集前列腺液,排尿后再分别按摩左、右精囊腺,收集精囊腺液,这样有助于二者的鉴别诊断。必要时可作精囊腺造影术以明确诊断。实验室检查可发现精液中有大量红细胞。 血精症的处理原则基本相同(除肿瘤、结核等需要特殊治疗外),急性出血期间主要是 1.禁忌房事,血精消失后仍应休息1-2周,恢复后性交也不宜过频过激烈; 2.禁忌饮酒和辛辣刺激性食物,以免加重充血程度;不要长距离骑车、骑马; 3.每周1次精囊腺前列腺按摩有助于排出炎性分泌物; 4.热水坐浴每日1次,每次15-20分钟,水温41-42°C(30日一疗程,休息10日后再进行下一疗程); 5.抗生素如青霉素、庆大霉素、卡那霉素(肌肉注入、局部离子导入等); 6.止血药如维生素K、安络血等对症治疗也很必要。 还可以采用理疗、中医药治疗,并发后尿道炎时可行后尿道药液灌注疗法。只要治疗得当,愈后不会影响房事和生育力,故不必忧心忡忡。但也不应麻痹大意,以免延误治疗,发展下去影响生育力。 精囊炎引起血精症的表现 精囊炎引起血精症表现为射精时排出血精,精液呈粉红色或红色或带血块。急性者血精现象更明显。 血精诊断检查: 在性交或手淫或遗精时射出含有血液的精液者,可诊断为本病。 成年男子若经较长期(数月)才行房事或遗精者,其射出的精液往往浓稠,且精液颜色偏黄,如射精时又伴有少腹或会阴部不适或疼痛的情况,要注意同血精鉴别。 检查:显微镜下发现精液中含有大量的红细胞,也可确诊本病。 临床化验检查收集分泌物标本时要注意直肠指诊的按压区域与分泌物的关系,先按摩前列腺收集前列腺液,排尿后再分别按摩左、右精囊腺,收集精囊腺液,这样有助于二者的鉴别诊断。必要时可作精囊腺造影术以明确诊断。实验室检查可发现精液中有大量红细胞。血精的食物选择 血精的治疗,除针对病因治疗精囊炎症外,饮食疗法常可取得较好的效果。日常饮食中可常食用具有滋阴、清热、利湿及凉血止血的食物,如鸭肉、赤豆、荸荠、冬瓜、鲜藕、荠菜、莲子、大枣、薏米、生地黄、茯苓、山药、鲜鱼、鲜茅根等,并可选用下列药膳进行调理。血精的预防血精是怎么回事 血精1.禁忌房事血精消失后仍应休息1-2周恢复后性交也不宜过频过激烈; 2.禁忌饮酒和辛辣刺激性食物以免加重充血程度;不要长距离骑车骑马; 3.每周1次精囊腺前列腺按摩有助于排出炎性分泌物; 4.热水坐浴每日1次每次15-20分钟水温41-42°C(30日一疗程休息10日后再进行下一疗程); 5.抗生素如青霉素庆大霉素卡那霉素(肌肉注入局部离子导入等) 6.止血药如维生素K安络血等对症治疗也很必要。 出现射精带血的原因如下: 1.生殖道的炎症:如前列腺炎、精囊炎、尿道炎、附睾炎、精索前列腺结石、尿道膀胱结石。 2.精道梗阻和囊肿。 3.肿瘤和血管异常。 4.全身因素:高血压、血友病。 5.生殖道损伤。建议射精带血患者及时到医院生殖感染科就诊,避免过多房事,保持大便通畅,通过科学的检测,查找出病因,根据病因针对性治疗可以完全治愈。 血精的危害 如果在患有血精而长期不予治疗时,血液就会积存在精液中,将影响精液的质量。同时,如原发病治疗不理想,也会导致全身健康状况下降,性功能减退,生育力降低,这样势必发展为男性不育症。长时间患有血精却不及时治疗的患者,会导致前列腺炎、精囊炎、尿道炎、附睾炎、精索前列腺结石、尿道膀胱结石。若血精持续存在并不断加剧,则不能排除肿瘤作怪的可能性。血精危害是很大的,个别患者合并全身其他部位的广泛性出血倾向,很可能是全身血液系统出血性疾患,如白血病、血小板减少症。中医如何辨证治疗血精(1)阴虚火旺、血热妄行 证见血精,性欲亢进,咽干舌燥,五心烦热,腰酸膝软,夜梦而遗,头晕耳鸣,舌红少津,脉细数或细弦数。治宜滋阴清热、凉血止血,方用(知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、女贞、旱莲、茅根、仙鹤草)。(2)湿热下注、浊气归肾 证见血精量多,阴部坠胀,阴囊胀痛或兼有湿疹,茎痒或痛,腰部酸痛,口干而粘,尿频尿赤,舌红苔黄腻,脉濡数。治宜清热利湿、凉血止血,佐以泄浊,方用(黄柏、苍术、生地、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、车前草、萆薢、山栀、瞿麦)。(3)心脾两虚、气不摄血 证见血精色淡而稀薄,心悸失眠,纳少便溏,少气乏力,舌淡而腻,脉虚数。治宜补益心脾、补气摄血,方用(党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、枣仁、远志、龙眼肉、当归、熟地、木香)。(4)淤血内阻、血不归经 证见血精,排精时阴茎疼痛,或血色紫暗,多见于血精日久不愈者,舌暗或舌边有淤点,脉沉涩。治宜活血化淤、凉血止血,方用(生地、当归、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川芎、怀牛膝、白茅根、三七、女贞子、旱莲草、仙鹤草)。 血精,病在肾、在血,无论哪种证型均必须兼治肾、治血。用苦寒或温热药之时,不可过量,以免伤阴动血。待邪气除后,需以益肾为其本,恢复肾气以善其后。危害简介 如果在患有血精而长期不予治疗时,血液就会积存在精液中,将影响精液的质量。同时,如原发病治疗不理想,也会导致全身健康状况下降,性功能减退,生育力降低,这样势必发展为男性不育症。长时间患有血精却不及时治疗的患者,会导致前列腺炎、精囊炎、尿道炎、附睾炎、精索前列腺结石、尿道膀胱结石。若血精持续存在并不断加剧,则不能排除肿瘤作怪的可能性。血精危害是很大的,个别患者合并全身其他部位的广泛性出血倾向,很可能是全身血液系统出血性疾患,如白血病、血小板减少症。血精的预防 血精保健法1 血精的预防要经常清洗外阴,注意房事卫生,保持生殖泌尿道清洁,及早诊治前列腺炎、尿道炎等疾病,以便清除感染源。戒酒,及少食辛辣刺激物。减少性交次数,避免手淫过频。饮食宜清淡。 血精保健法2 急性血精出血期间主要是禁忌房事,血精消失后仍应休息1-2周,恢复后性交也不宜过频过激烈;禁忌饮酒和辛辣刺激性食物,以免加重充血程度;不要长距离骑车、骑马;每周1次精囊腺前列腺按摩有助于排出炎性分泌物。 血精保健法3 热水坐浴每日1次,每次15-20分钟,水温41-42C,抗生素止血药等对症治疗也很必要。血精与不育 血精会造成不育吗?如果血精现象是由于炎症造成的话,肯定会影响到身体的健康,甚至会造成不育的情况出现。血精现象常与前列腺炎并发,其感染途径多为尿道和前列腺感染直接蔓延;其次是淋巴感染和血行感染。血精现象与男子不育、血尿及下尿路症状有关,有时血精是泌尿道疾患的唯一症状。 临床上引起血精现象的常见病症是精囊和前列腺疾病,另外还有精囊和前裂腺结核、血吸虫病、结石损伤、癌肿、精阜乳头状瘤、良性前列腺增生症、紫癜、坏血病、精索静脉曲张、肝硬化等,轻度血精现象可不影响精液质量,而严重血精现象则会影响精液的理化性质,影响精子的运动,特别是感染性血精能严重影响精液质量,从而造成男子不育。 对于这些疾病引起的血精现象,主要以治疗原发病为主。血精会造成不育吗?答案是肯定的。如果长期治疗不愈,血液存在于精液当中,将影响精液质量和精子功能;同时,如原发病治疗不理想,也导致全身状况下降,性功能减退,生育力降低,这样势必发展为男性不育症。所以,对于血精现象应及早查明原因,及时治疗。病因 精液中的血液无非是精子运行途径的某个组织部位发生了病变,如出血、炎症,甚至也可能长了肿瘤。血精最常见的原因首先是精囊腺炎,其次是前列腺炎及后尿道炎或后尿道充血等症。也可因邻近的其他器官炎症蔓延而引起精囊腺壁发炎、肿胀、充血和出血。
1.肾脏及尿路疾病 (1)炎症:急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等 (2)结石:肾盂、输尿管、膀胱、尿道,任何部位结石,当结石移动时划破尿路上皮,即容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害 (3)肿瘤:泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生 (4)外伤:是指暴力伤及泌尿系统 (5)药物刺激:如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒,大量输注甘露醇、甘油等 (6)先天畸形:多囊肾,先天性肾小球基底膜超薄,肾炎。胡桃夹现象,该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压,引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉,而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°~60°,若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。2.全身性疾病 (1)出血性疾病:血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等 (2)结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等 (3)感染性疾患:钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等 (4)心血管疾病:充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成 (5)内分泌代谢疾病:痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症 3.邻近器官疾病:子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路血尿并发症 多作为其它疾病的症状出现,常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。症状 正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0~2个,如果超过此数,即为血尿。临床表现 1.尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变,除镜下血尿其颜色正常外,肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样,提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时,尿与血混合均匀,尿呈暗红色;膀胱或前列腺出血尿色鲜红,有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿,需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色,不混浊无沉淀,镜检无或仅有少量红细胞,见于血红蛋白尿;棕红色或葡萄酒色,不混浊,镜检无红细胞见于卟啉尿;服用某些药物如大黄、利福平,或进食某些红色蔬菜也可排红色尿,但镜检无红细胞。 2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验,用三个清洁玻璃杯分别留起始段,中段和终末段尿观察,如起始段血尿提示病变在尿道;终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部,三角区或后尿道的前列腺和精囊腺;三段尿均呈红色即全程血尿,提示血尿来自肾脏或输尿管。 3.镜下血尿尿颜色正常,但显微镜检查可确定血尿,并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿,见于肾小球’肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出,通过具有不同渗透梯度的肾小管时,化学和物理作用使红细胞膜受损,血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一,与外周血近似,为均一型血尿。提示血尿来源于肾后,见于肾盂肾盏,输尿管,膀胱和前列腺病变。 4.症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。 5.无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状,见于某些疾病的早期,如肾结核,肾癌或膀胱癌早期。伴随症状 ①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征;②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石;③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌;④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎,同时伴有腰痛,高热畏寒常为肾盂肾炎;⑤血尿伴有水肿,高血压,蛋白尿见于肾小球。肾炎;⑥血尿伴肾肿块,单侧可见于肿瘤,肾积水和。肾囊肿;双侧肿大见于先天性多囊肾,触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾;⑦血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血,见于血液病和某些感染性疾病;⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病,慢性肾盂肾炎。问诊要点 ①尿的颜色,如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物,是否为女性的月经期间,以排除假性血尿;②血尿出现在尿程的哪一段,是否全程血尿,有无血块;③是否伴有全身或泌尿系统症状;④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史;⑤过去是否有高血压和肾炎史;⑥家族中有无耳聋和肾炎史。检查血尿的定位分析 1.初血尿:血尿仅见于排尿的开始,病变多在尿道。 2.终末血尿:排尿行将结束时出现血尿,病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3.全程血尿:血尿出现在排尿的全过程,出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 以上三种血尿,可用尿三杯试验加以区别。怎样算血尿 是指尿中红细胞排泄异常增多,是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞,或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣计数超过50万,均示尿液中红细胞异常增多,则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多,称为镜下血尿;重者外观呈洗肉水样或含有血凝块,称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见,尿呈红色或呈洗肉水样。 小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升血,肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样,这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时,如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个,或12小时尿爱迪计数红细胞超过50万,而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。 发现红色尿后,家长不要惊慌失措,首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等;需与真性血尿区别。引起血尿的原因 引起血尿的原因有许多,大致包括以下情况; 1、泌尿系统疾病如各种肾炎(急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎),结石(肾、膀胱、尿道),心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。 2、全身性病症 如出血性疾病、白血病心力衰竭、败血症、维生素C及K 缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。 3、物理化学因素 如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。 为了明确病因,确定血尿发生的部位十分重要,尿三杯试验可以了解血尿的来源,方法十分简单。 取3只杯子,在一次小便中,第一杯取前段尿,第二杯取中段 尿,第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道;第三杯血尿为终未血尿,病变多在膀胱或后尿道;第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿,提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。 要明确血尿是由哪种疾病引起的,还是根据症状和体体征,进行各种体验、X线及CT检查,甚至肾脏的活组织穿刺检查才能确诊。 正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0~2个,如果超过此数,即为血尿。治疗 血尿的原因可以从其是否伴有其它症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛,尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石,如伴有尿痛及尿流中断,应考虑膀胱结石,如伴有明显膀胱刺激症状,则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外,应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。一. 血尿常见哪些疾病 1.泌尿系结石:其中包括肾、输尿管、膀胱或尿道结石。 2.泌尿生殖系感染:如肾盂肾炎、肾结核、膀胱尿道炎、前列腺炎等。 3.原发性肾炎:其中包括急慢性肾炎、局灶性肾炎、良性急性出血性肾炎等。 4.继发性肾炎:紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病。 5.泌尿生殖系肿瘤:有肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。 6.其他泌尿系疾病:如肾下垂、游走肾、先天性多囊肾等。 7.泌尿系损伤:各种化学物品或药品对肾脏的损害、磺胺类药物所致血尿等。二. 哪些肾性血尿需早治疗 肾性血尿是指血尿来源于肾小球,临床上表现为单纯性血尿,或血尿伴蛋白尿,多见于原发性肾小球疾病,如IgA肾病、系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化症,肾囊肿,多囊肾,也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。如果治疗不彻底,反复发作或失治误治,病情不能得到切实有效的控制,最终导致尿毒症。 肾性血尿的发病机理目前医学界认为与免疫有关,即抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜和系膜区,破坏肾小球基底膜的滤过屏障,同时引起系膜细胞和系膜基质增生,引起肾性血尿。许多人认为血尿不必治疗,我们认为,必须要消除导致肾性血尿的原因,因为肾小球基底膜长期病变也会导致肾小球硬化,从而引起肾脏的损害。因此,肾性血尿一定要早期治疗。三. 中医对肾性迁延不愈镜下血尿的论术 迁延不愈的镜下血尿,即是一些久治不愈的显微镜下观察到的血尿,这些疾病多数属肾阴受损,相火内动,灼伤阴络.或渗血日久,下焦离经之血成瘀,瘀热相博,滞涩肾络,更伤肾阴,又因肾主水,湿热及易相合,又可伤阴,加重原来的阴虚,阴虚生内热,迫血妄行故血尿,而湿.热.瘀互结,更使病情复杂,则血尿迁延,反复难愈。四. 非肾炎疾病出现血尿特点及表现 1、肾结核血尿:早期仅在尿中查到红细胞和脓细胞,随后出现尿频、尿急、尿痛和终末血尿,患者常有以往的结核史。 2、前列腺增生血尿:少数病人膀胱镜粘膜破裂血管出血引起的肉眼血尿,有时排血块。?尿频是早期症状? 3、泌尿系结石血尿:膀胱尿道结石有排尿困难、排尿费力和血尿,肾、输尿管结石出现肾绞痛,如合并感染则可出现发烧、寒战等。 4、泌尿系肿瘤引起血尿肾盂肿瘤常有血尿,肾癌血尿见于50~60%病例。就诊时1/4肾肿瘤病例已属晚期。血尿特点:无痛、间歇性全程血尿,有时可触及腹部胂块,伴有消瘦发热等。 膀胱癌血尿:占泌尿系统中肿瘤第一位,血尿见于90%病例肉眼血尿占50%,血尿特点:无痛性全程血尿,有时伴终末血尿加重,呈间歇性发生在间歇中易给病人已治愈的错觉,做膀胱镜检查即可诊断。? 5、肾下垂血尿:主要症状腰痛、劳动及行走加剧,平卧后消失。尿内常出现程度不同的血尿,往往合并有肾积水。五. 血尿有哪些类型 尿中有血即为血尿。医生将血尿分为3种: (1)肉眼血尿,大量红细胞混入尿液内,尿液呈鲜红色或洗肉水样,一眼即可识别; (2)镜下 血尿,肉眼无法观察出尿中带血,但高倍显微镜下可发现红细胞; (3)尿隐血阳性,由电脑尿液分析仪测出尿隐血阳性[尿隐血(+)即为阳性],作镜检发现有红细胞者。六. 血尿的护理与保健 1、血尿是一个严重的症状,病人极度恐惧。应与病人进行安慰和解释,说明1000 ml 尿中有1~3 ml 血就为肉眼血尿。失血是不严重的。 2、平时养成多饮水习惯。 3、少抽烟或不抽烟,少吃刺激性食物。忌服:腥辣、水产品(虾、蟹)、辣椒、蒜、生葱、香菜、狗肉、马肉、驴肉。 4、积极治疗泌尿系统的炎症、结石等疾病。 5、做好染料、橡胶、塑料等工具生产中的防护保健工作。 6、在平时生活工作中,不能经常使膀胱高度充盈。感觉到尿意,即要去排尿,以减少尿液在膀胱存留 时间过长。 7、注意劳逸结合,避免剧烈运动。 总之:发现血尿,及早检查、确诊、及时治疗;一时难以确诊的,要到医院定期复查。 .血尿与年龄;性别的关系 患者检出血尿后心里非常紧张,迫切想知道血尿来自身体哪个部位。一般地说95%以上的血尿是泌尿系本身疾病所致: 青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病,肾小球疾病,先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见。 中年患者则以尿路感染,结石和膀胱肿瘤常见。 40岁至60岁的患者男性以膀胱肿瘤,肾和输尿管肿瘤多见,女性则以尿路感染,结石常见。 超过60岁的男性患者以前列腺肥大,前列腺癌,尿路感染多见,女性则以尿路感染,肾或膀胱肿瘤多见。确诊肾性血尿的常规检查方法 1、尿沉渣中管型,特别是红细胞管型,表示出血来自肾实质,主要见于肾小球肾炎。 2、尿蛋白测定,血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。 3、尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型(IGM)。 4、尿红细胞形态,用位相显微镜检查尿沉渣,是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数>8×106/L,其中异形红细胞(环形、靶形、芽胞形等)>30%,应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500mg/24小时,常提示为肾小球性血尿。如肾孟、输尿管、膀胱或尿道出血(即非肾小球性出血)其红细胞的形成,大小 绝大多数是正常的,仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿,则绝大部分为畸形红细胞,占75%以上,其形态各异,大小明显差异。哪些药物易引起的血尿 氨基甙类抗生素(如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号等)均可引起肾毒性损害,出现血尿,头孢类药物若与氨基甙类药物或利尿剂合用,肾毒性更大。其他药物如阿斯匹林、感冒通等亦可引起血尿。相关现象什么是胡桃夹现象 胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿,其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压,左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通,或部分静脉壁变薄破裂,引起非肾小球性血尿。此病的诊断标准为:一侧肾出血;尿红细胞形态为非肾小球性(其红细胞的形成,大小绝大多数是正常的);腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等,青少年多见,86%的患儿在青春期后可自行缓解。前列腺增生的血尿现象 为什么前列腺增生也会尿血呢? 的确,仅仅患前列腺增生症也可以发生血尿,偶尔还可以出现大量尿血和血块。 我们知道,增生前列腺里的血管也可以增多,尤其一种病理上分类为间质型的增生症,表现为纤维组织和血管大量增生,增生的组织并向尿道腔内凸出,受到尿液冲撞的机会多而且强烈。由于增生的前列腺使患者排尿不畅,患者排尿用力过大,或者排尿后局部骤然减压,都容易导致增生前列腺内丰富的血管破裂,引起血尿。 另外,前列腺增生对尿道的压迫还可以合并泌尿道的其它病变,如尿道、膀胱的炎症,膀胱结石、膀胱憩室等等,这些病变也可以引起血尿。 前列腺增生导致出血的治疗措施最根本的还是治愈前列腺增生症。前列腺散为清热的药,治疗血尿采用凉血止血法,用清热药祛除湿热病因,配合活血化瘀的复方前列腺胶囊消除瘀阻,短期内血尿消失,2个疗程左右前列腺肥大也基本治愈。因此此方法治疗血尿达到从根本治愈的目的。血尿的对症治疗 尿液中带血即为血尿,又称尿血。正常情况下,尿液中是没有红细胞的。正常的尿液含有极少量的红细胞未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0~2个如果超过此数即为血尿。如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色,甚至尿中有血丝或血凝块,叫做肉眼血尿。值得指出的是:血尿并不是都能被眼睛发现的。(一) 产生血尿的原因 血尿95%以上是由于泌尿系统感染所致,其中以肾小球疾病、肾囊肿结石、前列腺增生、尿路感染等疾病最为多见。出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等也有可能导致血尿。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。(二) 血尿的鉴别诊断 1、当排尿开始为血尿而后正常,一般多为泌尿感染、尿道疾病; 2、如排尿开始正常,快结束时出现血尿,多为膀胱炎和前列腺病; 3、如果为"全程血尿",血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起。(三) 引起血尿的常见泌尿疾病及治疗方案 1、泌尿系结石:警惕血尿的报警信号 泌尿系结石对身体的危害由“轻”到“重”,常伴发血尿。轻者仅引起一些肾区或腹部胀痛不适等症状,结石移动通常引起肾绞痛和血尿。重者因结石较大、多发或结石位于尿路内过久,尿液流出受阻,导致尿路感染和输尿管肾盂积水,肾功能损害。 临床中泌尿系结石造成血尿的主要原因有:1、结石在肾、输尿管或膀胱内移动,造成输尿管膀胱黏膜机械性损伤,黏膜红肿充血,而产生血尿。2、尿路结石造成肾、输尿管或膀胱炎症感染,造成黏膜炎症性红肿充血而引起血尿。3、尿路结石合并肿瘤时,因肿瘤血管异常丰富而且容易破裂会引起血尿。 2、前列腺增生:不正规治疗易引发损伤性出血 血尿是前列腺增生症的一个常见症状,大多表现为小便次数的增多、尿不尽以及尿线变短,有时也会出现血尿的症状。这是由于前列腺体增大后,前列腺表面的黏膜内毛细血管出现充血、扩张、扭曲,当受到膀胱收缩或增大的前列腺牵拉时,这些毛细血管就会破裂,引起血尿。前列腺增生患者出现血尿的根本原因是并发症的良性病变,严重的患者出现血尿也可能是由于泌尿系肿瘤。值得注意的是不正规的治疗常引起器械损伤,如行膀胱镜检查,导尿,尿道扩张后引起出血。 3、膀胱炎:小便带血应警惕 膀胱炎绝大多数发生在膀胱黏膜上皮,生长较快,表面容易出现破溃、出血,因此膀胱炎最常见的症状是没有任何感觉的、肉眼可以看到的血尿,这是膀胱癌独特的“排尿异常信号”。血尿以排尿全程者为多,也有仅出现在排尿初始时或终末时。血尿往往是无痛性、间歇性的,能自行减轻或停止,极易造成疾病已痊愈的错觉。另有少数膀胱癌病人可以出现排尿次数增多、尿急、尿痛等症状,好像是患了膀胱炎,但使用抗生素无效。出现无痛性血尿的病人,或长期无法治愈的膀胱炎病人应及时就医,接受尿液脱落细胞检查。 4、泌尿感染:肾性血尿治疗的要及时 肾性血尿是指血尿来源于肾小球,临床上表现为单纯性血尿,或血尿伴蛋白尿,多见于泌尿感染患者。如果治疗不彻底,反复发作或失治误治,病情不能得到切实有效的控制,最终导致尿毒症。长春航天医院专家指出:必须要消除导致肾性血尿的病因,因为肾小球基底膜长期病变也会导致肾小球硬化,从而引起肾脏的损害。因此,肾性血尿一定要早期治疗。温馨提示 泌尿外科专家指出,血尿患者须卧床休息,尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者应少饮水。应用止血药物,还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物,尤其是已经有肾脏病的人。血尿是由泌尿系感染引起,可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂,有的病情很严重,应尽早去专科医院检查确诊。中医治疗 临床所见血尿,无不以虚实分类,凡因风邪犯肺、膀胱热结、火毒迫血、心肝火旺均为实证;阴虚火旺、气阴两虚、脾肾亏虚所致尿血乃属虚证;而瘀阻气滞一证,因于堕坠外伤者属实,病久瘀阻为虚实夹杂。 1.风邪犯肺 主证:小便出血始于恶风发热、眼睑浮肿之后,伴咽喉疼痛,咳嗽,舌苔薄白,脉浮或浮数。 分析:由于风邪外袭,首先犯肺,肺失宣降,通调失常,肺为水之上源,风水相搏,故眼睑面部浮肿;风邪袭表,则恶风发热;风邪化热则咽喉疼痛,肺失清肃之令故有咳嗽;热邪下迫灼伤脉络出现尿血。舌苔薄白,脉浮或浮数,是风邪袭表之象。 治则:疏风宣肺,清热止血, 2.热结膀胱 主证:小便带血,血色鲜红,恶寒发热,小便频数短涩,滴沥不爽,少腹作胀,腰部瘦痛,舌红苔黄,脉数。 分析:外邪侵袭,邪正相争,故恶寒发热;邪热由表入里,或它脏之热下移膀胱,热邪灼伤血络而发生尿血;湿热下注则小便频数短涩,滴沥不爽;热结下焦,迫及膀胱,气机不畅,因而小腹作帐;肾与膀胱相表里,腰为肾之府,故出现腰部疫痛。舌红苔黄,脉数均属于邪热内结之征。 治则:清热利尿,凉血止血。 3.火毒迫血 主证:初起多见恶寒发热,继则高热头痛,骨节酸痛,烦躁口渴喜饮,神疲乏力,尿血,血色鲜红,可伴有衄血、便血,肌衄,舌质红,苔黄腻,脉象弦数。 分析:风热,或火毒之邪,入侵表卫,故见恶寒发热;邪热由表入里,热势亢盛,热毒熏灼,故见高热,烦躁,头昏头痛,骨节瘦痛;热灼津液,故口渴喜饮;火毒内蕴迫血妄行则见尿血,甚至衄血、便血、肌衄;热邪伤气则神疲乏力。舌质红,苔黄腻,脉弦数为热毒内盛之象。 治则:泻火解毒,凉血止血。 4.心经郁热 主治:小便热赤,尿中带血,色鲜红,心烦不寐,口舌生疮,面红口干,渴喜冷饮,舌尖红,脉数。 分析:忧愁惊恐,致心经郁热,下移小肠,尿道灼热,热灼脉络而致小便热赤,尿中带血;热忧心神则心烦不寐;舌为心之苗,心火上炎故口舌生疮、面红;热伤津液则口千渴喜冷饮。舌尖红,脉数为心火内炽之象。 治则:清心泻火,凉血止血。 5.肝胆湿热 主证:小便短赤,尿色鲜红,发热口苦,目赤红肿,头痛耳聋,胁肋疼痛,腹胀纳减,或寒热往来,急躁易怒,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。 分析:肝气郁结,久郁化火,肝火过胜,疏泄失条,阴血妄行,血不循经,从尿道而出,发生尿血;肝胆之火上炎,发热口苦,目赤肿痛;肝火上冲,头痛耳聋,烦躁易怒;肝脉布胸胁、抵小腹,肝失疏泄则胁肋疼痛,腹部作胀;湿热内蕴,纳呆便秘;舌苔黄腻,脉象弦数为肝胆湿热之象。 治则:清泄肝胆之火,凉血止血。 6.阴虚火旺 主证:尿血屡发,色鲜红或淡红,头晕目眩,耳鸣心悸,颧红潮热,咽干盗汗,虚烦不寐,腰糠疲软,遗精,舌质红苔少,脉象细数。 分析:肾阴亏虚,相火妄动,灼伤脉络故见尿色鲜红;肾阴不足,虚火上浮,则颧红潮热、盗汗;津液不足则咽干;脑为髓海,肾精亏虚,髓海不充则头晕目眩;耳为肾窍,肾虚失于濡养则耳鸣心悸;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;。肾阴不足,肾水不能上济于心,心肾失于交迈,故虚烦不得眠;肾阴虚则相火妄动,干扰精室,精液外泄;舌质红,脉象细数为阴虚火旺之象。 治则:滋阴降火,凉血止血。 7.气阴两虚 主证:尿血,血色鲜红或淡红,腰脊瘦痛,潮热盗汗,手足心热,口干咽燥,面色潮红或萎黄,神疲乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细数。 分析:痨伤于肾,肾阴亏虚,阴虚火旺灼伤血络,尿中带血尿色鲜红,或病久气虚,尿色淡红;阴虚则生内热,故潮热面红,手足心热;阴虚火旺,迫津外泄则盗汗;津液亏耗故口干咽燥;伤滓耗气,气虚则神疲乏力,面色萎黄;舌淡红,苔薄白,脉细数为气阴亏虚之象。女性无痛性血尿 女性无痛性血尿是泌尿系肿瘤的早期重要信号。正常人尿内一般无红细胞,在剧烈运动、长期站立或劳累以后,在显微镜视野下可见1到2个红细胞。在病理情况下,尿中出现多量红细胞则称为血尿。血尿又分疼痛性血尿和无痛性血尿。而女性无痛性血尿往往是泌尿系统肿瘤的一个早期信号和主要症状。 肾肿瘤早期会有无痛性肉眼全程血尿,可呈间歇性或持续性。女性无痛性血尿常突然发作,但没有明显的外界因素。当肿瘤侵入肾周围组织神经时,才感到腰部疼痛。诊断肾肿瘤的最基本方法是X线检查,如腹平片、腹膜后充气造影、尿路静脉或逆行造影,以及CT检查,另外,患肾肿瘤时其患侧可见肿大并伴压痛。 女性无痛性血尿的情况出现,膀胱肿瘤多发于40岁以上的男性,主要症状是间歇性自发性无痛性血尿,即血尿时有时无,时多时少,血尿可以持续几天,也可较长时间不出现。患者常常误认为疾病已经痊愈。膀胱肿瘤发现越早,治疗效果越好,膀胱镜检即可得到确诊。 总之,女性无痛性血尿是泌尿系统特别是膀胱肿瘤的一个早期重要信号,中老年人尤其不能忽视,一旦首次发现无痛性血尿,就应及时去医院检查确诊。血尿和膀胱炎有关吗 膀胱炎是很常见的尿路感染疾病。血尿也是膀胱炎的症状。治疗膀胱炎应该在医生的指导下服用解痉药物,比如普鲁本辛等,必要的时候还应该选用镇静剂或是止痛片。血尿和尿血的区别、联系 用语文上的主谓宾结构加以分析会容易理解一些。 血尿的主语中心语是尿,血放在尿的前面起修饰作用,意指尿的颜色呈血色。这里的核心是含有血红细胞的尿,不是血。 尿血的主语中心语是血,尿放在血的前面起形容作用,意指小便时带有血。这里的核心是随尿一起排出的血,不是尿。还可以把尿血中的“尿”看成动词,如尿尿中的前一个“尿”便是动词,尿血即可以理解为通过尿道把一部分血红细胞排出来。 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿,前者是指尿色正常,须经显微镜检查方能确定,通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野下有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色,肉眼即可见是血尿。 尿血指小便中混有血液或挟杂血块。血尿或是尿血都表明身体存在问题,建议及早到医院检查确诊,及早治疗。 血尿和尿血虽是不同的概念,但它们是紧密联系在一起的!
慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1],文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadna viridae),基因组长约3.2 kb,为部分双链环状DNA。 HBV侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去外膜(envelope),穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳 (capsid),部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶II的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV DNA逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿 (衰) 期长,很难从体内彻底清除[1,2]。 HBV含4个部分重叠的开放读码框 (ORF),即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。前-S/S区编码大 (前-S1、前-S2及S)、中 (前-S2及S)、小 (S) 3种包膜蛋白;前-C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。 前-C区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg阴性变异株。前-C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子 (TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前-C mRNA的转录,降低HBeAg合成[3]。 P基因变异主要见于POL/RT基因片段 (349~692 aa,即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异,即由YMDD变异为YIDD (M204I) 或YVDD (M204V),并常伴有L180M变异,由于受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染 (occult HBV infection),表现为血清HBsAg阴性,但仍有HBV低水平复制 (血清HBV DNA常< 104拷贝/ml)[5]。 根据HBV全基因序列差异≥8%、或S区基因序列差异≥4%,可将HBV分为A~H 8个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未定论。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃ 10h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。 二、流行病学 乙型肝炎 (简称乙肝) 呈世界性流行,但不同地区HBV流行的强度差异很大。据世界卫生组织报告,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[7]。我国属HBV高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古);基因型主要为C型和B型[9]。 HBV主要经血和血制品、母婴、经破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围产 (生) 期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1,10](Ⅱ-2),以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。由于严格实施对献血员进行HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已很少发生。一般生活或工作接触,如握手、拥抱等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。 三、自然史 人感染HBV后,病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11](Ⅰ); 其HBV感染的自然史一般可分为3个期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期[12]。免疫耐受期的特点是:HBV复制活跃,血清HBsAg和HBeAg阳性,HBV DNA滴度较高 (>105拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期则表现为血清HBV DNA滴度 >105拷贝/ml, 但一般低于免疫耐受期,ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性/抗-HBe阳性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,ALT水平正常,肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。 在青少年和成人期感染HBV者中,仅5%~10%发展成慢性,一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期,表现为活动性慢性乙型肝炎;后期为非活动或低 (非) 复制期,肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期,或是在青少年和成人期感染HBV者,在其非活动或低 (非) 复制期的HBV感染者中,部分病人又可再活动,出现HBeAg阳转;或发生前-C或C区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg阴性,两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。 儿童和成年HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者中,于5和10年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低 (非) 复制期慢性HBV感染者自然史的研究尚不充分,但有资料表明,这些病人可有肝炎反复发作[8]。对684例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎进行平均9年 (1~18.4年) 随访,进展为肝硬化和HCC发生率分别为23%和4.4%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染[18-20] (Ⅰ)。HBeAg阳性者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者[1,10,15](Ⅱ-2)。 慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年发生率约3%,5年累计发生率约16%[10](Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10](Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg血清转换,且HBV DNA持续转阴和ALT持续正常者的生存率较高[10,21](Ⅰ,Ⅱ-3,)。 HBV感染是HCC的重要相关因素,HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者[22](Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(≥105拷贝/ml)[10](Ⅰ)。在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒载量更为重要[24](Ⅱ-3)。 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等)。全程接种共3针,按照0、1、6个月程序,即接种第1针疫苗后,间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24h内接种。接种方法为婴幼儿大腿前部外侧肌肉内接种,儿童和成人在上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿和儿童接种重组酵母乙型肝炎疫苗的剂量为5μg或10μg,成人为10μg或20μg;新生儿和儿童接种重组中国仓鼠卵母 (CHO) 细胞乙型肝炎疫苗为10μg,成人为20μg。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%[26](Ⅱ-3)。 对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早接种10μg酵母乙型肝炎疫苗,同时在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) (最好在出生后12 h内,剂量应≥100 IU),可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27](Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时接种乙型肝炎疫苗10μg,间隔1和6个月后分别接种乙型肝炎疫苗10μg[28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h内注射乙型肝炎疫苗和HBIG后,可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](Ⅲ)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg酵母乙型肝炎疫苗免疫;对成人建议接种20μg酵母乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或免疫无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;3针免疫程序无应答者可再接种3针,于第二次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,以判断其是否产生抗体。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测,如抗-HBs < 10 mIU/ml,可给予加强免疫[30](Ⅲ)。 (二) 传播途经预防 应大力推广安全注射 (包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防 (standard precautions) 的原则,在接触患者的血液、体液及分泌物时,均应戴手套。各服务行业的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,建议其在性交时用安全套。对HBsAg阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[31] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理: 1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST,并在3和6个月内复查。 2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs ≥ 10 mIU/ml者,可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs < 10 mIU/ml或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时于不同部位接种乙型肝炎疫苗。 (四) 对患者和携带者的管理 各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时,应按照中华人民共和国传染病防治法,及时向当地疾病预防控制中心 (CDC) 报告,并应注明是急性乙型肝炎抑或慢性乙型肝炎。建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 对急性或慢性乙型肝炎患者,可根据其病情,确定是否住院或在家治疗。患者用过的医疗器械及用具 (如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜及口腔科钻头等) 应严格消毒,尤其应加强对带血污染物的消毒处理。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“五、临床诊断”), 除不能献血及从事直接接触食品和保育员工作外,可照常工作和学习,但要加强随访。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低,主要取决于血液中HBV DNA水平,而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“二十一、患者的随访”。 五、临床诊断 HBsAg阳性超过6个月,或有乙肝或HBsAg阳性史,现HBsAg仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,可将慢性HBV感染分为: (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 上述两型慢性乙型肝炎根据肝功能试验及其他临床和辅助检查结果,也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]) (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成,二者必须同时具备,才能作出病理诊断。 1.代偿期肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常,但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征,如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张,但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。 2.失代偿期肝硬化 指中、晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现,如血清白蛋白<35 g/L,胆红素>35μmol/L,ALT和AST不同程度升高,凝血酶原活动度多降低 (失代偿期<60%)。亦可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[32]。 (三) 携带者 1.慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清ALT和AST均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA较高者 (>105拷贝/ml),应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和作相应治疗。 2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于阈值,1年内连续随访3次以上,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell (肝炎活动指数) HAI < 4或其他的半定量计分系统病变轻微。 (四)隐匿型慢性乙肝 血清HBsAg阴性,但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性;另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外,其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度,最为常用。 2.胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关,但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高,且呈进行性升高 (每天上升≥17.1μmol/L),可超过171μmol/L。并可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.凝血酶原时间及凝血酶原活动度 凝血酶原时间 (PT) 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,凝血酶原活动度 (PTA) 是PT测定值的常用表示方法,对判断疾病进展及预后有较大价值,近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一,< 20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比 (INR) 来表示此项指标者。 4.胆碱酯酶 (ChE) 可反映肝脏合成功能,可用于判断病情轻重、监测肝病发展趋势。 5.血清白蛋白 反映肝脏合成功能,慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高,表现为血清白蛋白/球蛋白比值降低。 6.甲胎蛋白 (AFP) 明显升高往往提示HCC,轻度AFP升高也常提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生,可能有助于判断预后,也可监测HCC的发生,但应注意AFP升高的幅度、持续时间及其动态变化,并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M,目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴而抗-HBs转阳,称为HBsAg血清转换;HBeAg阳性可作为HBV复制和传染性高的指标;抗-HBe阳性表示HBV复制水平低 (但有前-C区突变者例外); HBeAg转阴而抗-HBe转阳,称为HBeAg血清转换;抗-HBc IgM阳性提示HBV复制,多见于乙型肝炎急性期;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG, 只要感染过HBV,无论病毒是否被清除,此抗体均为阳性。 为了解有无HBV与丁型肝炎病毒 (HDV) 同时或重叠感染,可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三) HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平,主要用于慢性HBV 感染的诊断、监测血清HBV DNA及其水平,以及抗病毒疗效。 2.HBV基因分型 常用的方法有:(1) 基因型特异性引物PCR法;(2) 限制性片段长度多态性分析法 (RFLP); (3) 线性探针反向杂交法 (INNO-LiPA); (4) PCR微量板核酸杂交酶联免疫法;(5) 基因序列测定法等。但目前国内尚无经SFDA正式批准的HBV基因分型试剂盒。 3.HBV 耐药突变株检测[33, 34] 常用的方法有:(1)HBV聚合酶区基因序列分析;(2)限制性片段长度多态性分析法 (RFLP);(3) 荧光实时PCR LightCycler法;(4)线性探针反向杂交法等。上述方法各有优缺点,目前尚无统一的标准或公认的最佳试剂盒。 七、病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是:明显的汇管区炎症,浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞,少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大,并可破坏界板引起界面肝炎 (interface hepatitis ),又称碎屑样坏死 (piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死,包括融合性坏死和桥形坏死等,随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面炎症可导致肝内胶原过度沉积,肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重,可引起肝小叶结构紊乱,形成假小叶并进展为肝硬化。 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型,以及HBcAg浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃;HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达,则提示肝细胞内存在HBV。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S),可参照 2001年《病毒性肝炎防治方案》[32]。目前国际上常用Knodell HAI评分系统,亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案,了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效[35-38]。 八、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、CT和核磁共振 (MRI) 等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。 九、总体治疗目标 慢性乙型肝炎的总体治疗目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[39-42] 一般适应证包括:(1) HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml);(2) ALT 32倍正常值上限;如用干扰素治疗,ALT应≤10倍正常值上限,血总胆红素水平 (TBIL) 应<2倍正常值上限;(3) 如ALT < 2倍正常值上限,但肝组织病理学Knodell HAI≥4,或中度 (G2~3) 及以上炎症坏死和/或中度 (S2) 以上纤维化病变。 对达不到上述治疗标准者,则应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗 (Ⅲ)。 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高,也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化,其AST水平可高于ALT,对此种病人可参考AST水平。 十一、抗病毒治疗应答[39~42] 治疗应答包含多项内容,有多种分类方法。 (一)单项应答 1.病毒学应答 (virological response): 指血清HBV DNA转为阴性或低于某一规定值。 2.血清学应答(serological response):指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换,或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。 3.生化学应答 (biochemical response): 指血清ALT或AST恢复正常。 4.组织学应答 (histological response): 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。 (二)时间顺序应答 1. 初始或早期应答 (initial or early response): 治疗12周时的应答。 2.治疗结束时应答 (response at end of therapy): 治疗结束时应答。 3.持久应答 (sustained response):治疗结束后随访6个月或12个月以上,疗效维持不变,无复发。 4.反弹 (breakthrough): 达到了初始应答,但在未更改治疗的情况下,HBV DNA水平重新升高,或一度转阴后又转为阳性,可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后,在未更改治疗的情况下再度升高。 5.复发 (relapse): 达到治疗结束时应答,但停药后HBV DNA重新升高或阳转,有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高。 (三)联合应答(combination response) 1.完全应答 (complete response, CR): 指出现生化学、血清学和病毒学联合应答,如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常, HBV DNA小于最低检测限 (PCR法) 和血清HBeAg转换; HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常, HBV DNA小于最低检测限 (PCR法)。 2.部分应答 (partial response, PR): 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗后ALT恢复正常, HBV DNA <105拷贝/ml,但无血清HBeAg转换。 3.无应答 (non- response, NR): 未达到以上应答者。 十二、干扰素类 荟萃分析表明,HBeAg阳性患者经普通干扰素α(IFNα) 治疗4~6个月后,治疗组和未治疗组HBV DNA转阴率 (杂交法) 分别为37%和17%,HBeAg转阴率分别为33%和12%,HBsAg转阴率分别为7.8%和1.8%,其疗效与基线血清ALT水平和肝组织学病变程度呈正相关[39](Ⅱ)。有关HBeAg阴性患者的4次随机对照试验表明,治疗结束时应答率为38%~90%, 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。 有人报道,干扰素疗程至少1年才能获得较好的疗效[42-44](Ⅱ)。干扰素 (5MU 皮下注射,每日1次) 治疗慢性乙型肝炎患者,其中部分患者可出现ALT升高,少数患者甚至出现黄疸。治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者时,肝功能失代偿的发生率为<1%[45](Ⅱ)。 国际多中心随机对照临床试验显示,用聚乙二醇化干扰素 (PegIFN)α-2a (40 KD) 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人) 48周并停药随访24周,HBeAg血清转换率为32%[46,47];HBeAg阴性患者 (60%为亚洲人) 治疗48周后随访24周,HBV DNA < 2×104拷贝/ml的患者为43%[48],随访48周时为42%。 亚太地区一项II期临床研究显示,每周1次PegIFNα-2a (40 KD) 治疗24周的HBeAg血清转换率高于IFNα[49]。单用PegIFNα-2b (12 KD) 或与拉米夫定联合应用治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎52周,停药后随访26周,HBeAg血清转换率分别为35%和36%[6]。PegIFNα-2a (40 KD) 在我国已被批准用于治疗慢性乙型肝炎。 对IFNα治疗后复发的患者,再用IFNα治疗仍可获得疗效[42,50](Ⅱ),亦可换用其他干扰素亚型、PegIFN或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅲ)。 (一)干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效:(1) 治疗前高ALT水平;(2) HBV DNA< 2×108拷贝/ml;(3) 女性; (4) 病程短;(5) 非母婴传播;(6) 肝脏纤维化程度轻;(7) 对治疗的依从性好; (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[51-54](Ⅱ)。 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。 (二)干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查(1)生物化学指标,包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;(2)血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规;(3)病毒学标志,包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(4) 对于中年以上患者,应作心电图检查和测血压;(5) 排除自身免疫性疾病;(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查:(1)开始治疗后的第1个月,应每1~2周检查1次血常规,以后每月检查1次,直至治疗结束;(2)生物化学指标,包括ALT、AST等,治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(3)病毒学标志:治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(4)其他:每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能;(5)应定期评估精神状态,尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 (三)干扰素的不良反应及其处理[53] IFNα的主要不良反应包括: 1.流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等,可在睡前注射IFNα,或在注射IFNα同时服用解热镇痛药,以减轻流感样症状(Ⅲ)。随疗程进展,此类症状逐渐减轻或消失。 2.一过性骨髓抑制:主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤1.0×109/L,血小板<50×109/L,应降低IFNα剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数≤0.5×109/L,血小板<30×109/L,则应停药。对中性粒细胞明显降低者,可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗(Ⅲ)。 3.精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。因此,使用 IFNα前应评估患者的精神状况,治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应(Ⅲ),但对症状严重者,应及时停用IFNα。 4.IFNα可诱导自身抗体和自身免疫性疾病的产生:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。 5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。 (四)干扰素治疗的禁忌证 十三、核苷(酸)类似物 (一) 拉米夫定 (lamivudine) 国内外随机对照临床试验表明,每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平,血清HBeAg转换率随治疗时间延长而提高;治疗前ALT水平较高者,一般HBeAg血清转换率也较高[55-59]。长期治疗可以减轻炎症、降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1,2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[60-62]。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[63,64]。对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG联用,可明显降低肝移植后HBV再感染,并可减少HBIG剂量。 患者随用药时间的延长,发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%)[65-67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA和ALT水平升高[69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA批准用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。 (二) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5'-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率(< 1000拷贝/ml)分别为28%、45%、56%,HBeAg血清转换率分别为12%、29%、43%;其耐药发生率分别为0%、1.6%、3.1%[71]; 治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%[72-74]。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75,76]。在较大剂量时有一定肾毒性,但每日10 mg剂量对肾功能影响较小[77],每日10 mg,治疗48~96周,约有2%~3%病人血清肌酐较基线值上升 > 0.5 mg/dl (44.2 μmol/L)。因此,对应用阿德福韦酯治疗者,应定期监测血清肌酐和血磷。 阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。 (三) 恩替卡韦(entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。Ⅱ/Ⅲ期临床研究表明,成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBVDNA复制,疗效优于拉米夫定[78,79]; Ⅲ期临床研究表明,对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1 mg能有效抑制HBV DNA复制[80]。治疗1年时的耐药发生率为5.8%,且只见于已发生YMDD变异者[81]。该药在2005年3月已获美国FDA批准;在我国已完成Ⅲ期临床试验,正在SFDA审批中。 (四) 应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访 治疗前检查:(1) 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等;(4) 有条件的单位治疗前后各行1次肝穿刺检查。 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1) 生化学指标治疗开始后每月1次,连续3次,以后随病情改善可每3个月1次;(2) 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(3) 根据病情需要,检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者,治疗1年时HBV DNA仍可检测到,或HBV DNA下降小于2个log10值者,应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。 十四、免疫调节治疗 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一,但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽α1副作用小,使用安全,对于有抗病毒适应证,但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷类似物治疗的患者,有条件可用胸腺肽α1 1.6 mg,每周2次,皮下注射,疗程6个月(Ⅱ-3)。 十五、其它抗病毒药物及中药治疗 苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从苦豆子中提取,其纯度>98%。已制成静脉和肌肉注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明,本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用[82-84]。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数,进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛,但多数药物缺乏随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步确认。 十六、关于联合治疗 1. 不推荐IFNα联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎(Ⅰ)。对IFNα、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究(Ⅱ-2)。 2.不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯治疗初治患者或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎(Ⅰ)。 3.有研究报道,拉米夫定和胸腺肽α1的联合治疗可提高持续应答率,但尚需进一步证实。 4.IFNα或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。 十七、抗病毒治疗的推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 对慢性HBV携带者,应动员其作肝穿刺检查,如肝组织学有肝炎病变 (≥G2或/和≥S2),需用抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿刺检查者,建议暂不进行治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,一旦出现ALT≥2×ULN,可用IFNα或核苷(酸)类似物治疗(Ⅱ-2)。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 对于HBV DNA 定量≥1×105拷贝/ml,ALT水平2~10×ULN者,或ALT<2×ULN但肝活检显示G2和/或S2以上病变者,应开始抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿,选用干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗。 对HBV DNA阳性但低于1×105拷贝/ml者,经监测病情3个月,HBV DNA仍未转阴,且ALT异常,则应抗病毒治疗 (Ⅲ)。 1.IFNα 500万IU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量),每周3次或隔日1次,皮下或肌肉内注射,一般疗程为6个月 (Ⅰ),为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[52](Ⅱ)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者,可改用其他抗病毒药物。 2.PegIFNα-2a 180 mg,每周1次,皮下注射,疗程1年 (Ⅰ)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 3.拉米夫定 100 mg,每日1次口服。治疗1年时,如HBV DNA 和ALT复常,HBeAg转阴但未出现抗-HBe者,建议继续用药,直至HBeAg血清转换后至少再继续用药6个月。当监测2次,每次至少间隔6个月,HBeAg血清转换并伴有HBV DNA (PCR法) 检测不出时,可以停药[85](Ⅱ)。 4.阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服。可参照拉米夫定的疗程[85] (Ⅱ)。 (三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 HBV DNA 定量≥1×104拷贝/ml,ALT水平2~10×ULN者(或ALT<2×ULN,但肝组织学有肝炎病变 (≥G2或/和≥S2),应进行抗病毒治疗。因难以确定治疗终点,因此,应治疗至血清HBV DNA小于最低检测限,ALT复常。因其复发率高,疗程宜长,至少为1年 (Ⅰ)。因需要较长期治疗,最好选用干扰素或阿德福韦酯等耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。对达不到上述推荐的治疗标准者,则应监测病情变化,如持续HBV DNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗 (Ⅲ)。 1.IFNα 500万IU,每周3次或隔日1次,皮下或肌肉内注射,疗程至少1年 (Ⅰ)。 2.PegIFNα-2a 180mg,每周1次,皮下注射,疗程至少1年 (Ⅰ)。 3.阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服,疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA (PCR法) 测不到和ALT正常时可以停药[87](Ⅱ)。 4.拉米夫定 100 mg,每日1次口服。治疗后达到HBV DNA测不到且ALT复常者,疗程同阿德福韦酯[87] (Ⅱ)。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为HBV DNA≥104拷贝/ml),ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 1.拉米夫定 100 mg,每日1次口服。无固定疗程,需长期应用。 2. 阿德福韦酯 10 mg,每日1次口服。无固定疗程,需长期应用。 3.IFNα 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能,应十分慎重。如认为有必要,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(Ⅲ)。 (五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 治疗指征为HBV DNA阳性,ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制,改善肝功能,以延缓或减少肝移植的需求,但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭,因此,属禁忌证 (Ⅱ)。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者,在其知情同意的基础上,可给予拉米夫定治疗,以改善肝功能,但不可随意停药。一旦发生耐药变异,应及时加用其他已批准的能治疗拉米夫定变异耐药的核苷 (酸) 类似物(Ⅱ-2)。 (六)应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾上腺皮质激素) 治疗的HBsAg阳性者,即使HBV DNA阴性和ALT正常,也应在治疗前1周开始服用拉米夫定,每日100 mg,化疗和免疫抑制剂治疗停止后,根据患者病情决定拉米夫定停药时间(Ⅱ-1, Ⅱ-3)。对拉米夫定耐药者,可改用阿德福韦酯。核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应十分注意。 (七)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者,应于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定,每日100 mg口服,术中无肝期加用HBIG,术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU,以后每周800 IU),并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度至少大于100~150 mIU/ml,术后半年内最好大于500 mIU/ml)。但理想的疗程有待进一步确定 (Ⅱ-1)。对于发生拉米夫定耐药者可选用阿德福韦酯。 (八)其他特殊情况的处理 1.对IFNα治疗无应答患者的处理 对经过规范IFNα治疗无应答患者,再次应用IFNα治疗的疗效很低 (Ⅱ)。可试用PegIFN或核苷(酸)类似物治疗 (Ⅲ)。 2.关于强化治疗 是指在治疗初始阶段每日应用IFNα,连续2~3周后改为隔日或每周3次。目前对此疗法意见不一,因此不予推荐 (Ⅲ)。 3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变,出现“反弹”(breakthrough), 建议加用其他核苷 (酸) 类似物如阿德福韦酯 (Ⅰ) 并重叠3个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定;也可使用IFNα(建议重叠用药3个月)。 4. 停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药,可再用拉米夫定治疗,或其他核苷 (酸) 类似物如阿德福韦酯治疗; 如无禁忌证,亦可用IFNα治疗(Ⅲ)。 (九) 儿童患者 12岁以上慢性乙型肝炎患儿,IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53],剂量为3~6 MIU/m2,最大剂量不超过10 MIU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上,也可按成人的剂量和疗程服用拉米夫定治疗(Ⅰ)。 十八、抗炎保肝治疗 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素,因而如能有效抑制肝组织炎症,有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂和水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确,有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生物化学指标 (Ⅱ-2,Ⅱ-3)。联苯双酯和双环醇等也可降低ALT、AST水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗。对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十九、抗纤维化治疗 有研究表明,经干扰素或拉米夫定治疗后,肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻,因此,抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 根据中医学理论,肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴,因此,对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗,多以益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道,国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理,按照新药临床研究规范 (GCP) 进行大样本、随机、双盲临床试验,并重视肝组织学检查结果,以进一步确认各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。 二十、治疗药物的选择和流程 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物,各有其优缺点。前者的优点是疗程相对固定,HBeAg血清转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少;其缺点是需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。后者的优点是口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,其缺点是疗程相对不固定,HBeAg血清转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验,在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上,在本《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案 (见流程图)。 二十一、患者随访 治疗结束后,不论有无治疗应答,停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA,以后每3~6个月检测1次,至少随访12个月。随访中如有病情变化,应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者,建议每6个月进行HBV DNA、ALT、甲胎蛋白 (AFP)及B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者,建议每3个月检测一次HBV DNA和ALT,每6个月进行AFP和B超检查;如有可能,应作肝穿刺检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者,特别是HCC高危患者 (>40岁,男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高),应每3~6个月检测AFP和腹部B超 (必要时作CT或MRI),以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影,以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。